Living with HIV::メールフォーム | HIV陽性者のパートナーや家族、友だち、職場の仲間、HIV陽性者自身による計24編の手記と、基礎知識やデータを取りまとめたコラムで構成されているサイト
●メールフォーム
SSLによって暗号化されて送信されます。 送信が完了すると、送信ボタンの下に、「送信されました」というメッセージが表示されます。また、自動返信メールが届きます。

    □お名前 (必須)

    □メールアドレス (必須)

    □メールアドレス (確認用）

    □組織名

    □郵便番号 (必須）
    -

    □都道府県 (必須）

    □住所 (必須）

    □差出人名 (必須)

    □タイトル

    □希望部数 (必須)
    　
    ※5部を超える場合には個別にご相談ください。
    　問い合わせ先：ぷれいす東京
    　e-mail: lwh＠ptokyo.org／Tel.03-3361-8964

    □使用目的 (必須)
    個人的な利用　HIV陽性者や周囲の人の支援に利用　医療者（学生を含む）向け学習　　保健、介護、福祉職（学生を含む）向け学習　NGOの陽性者支援などに関わるスタッフ向け学習　障害者雇用に際しての社内学習　閲覧資料として活用　その他（下記コメント欄に使途をできる範囲でご記入ください）

    送信ボタンを押すと、すぐに送信されます。 送信前に、入力事項に間違いがないか、もう一度ご確認ください。